假期疫情防控封校期间人员入校登记表
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姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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申请入校时间 |
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住址 |
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电话 |
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申请入校原因 |
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有无咳嗽、胸闷等不适症状 |
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当前体温 |
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1月10日至今是否去过武汉等湖北省区域 |
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城市名称 |
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1月10日至今是否与武汉地区人员有过接触 |
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1月10日至今是否过接触新型肺炎确诊或疑似病例 |
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1月10日至今是否去过南阳、信阳、驻马店三地区 |
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申请人 承诺 |
本人承诺：本人未确诊为新型肺炎，无疑似症状，未接触过确诊或疑似病例。入校期间戴好口罩，打喷嚏时捂好口鼻，积极配合天博赞助克罗地亚安�：椭蛋嘀凳厝嗽奔觳檠�，如有咳嗽发热等情况主动报告，严格遵守天博赞助克罗地亚肺炎疫情防控封校期间的管理规定。 申请人签名： 日期： 年 月 日 |
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离校时间 |
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安保及值班人员签字 |
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备注 |
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假期疫情防控期间入校申请表
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姓名 （签字） |
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性别 |
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身份证号 |
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住址 |
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电话 |
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申请入校原因 |
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申请入校时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
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有无咳嗽、胸闷等不适症状 |
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当前体温 |
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1月10日至今是否去过武汉等湖北省区域 |
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城市名称 |
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1月10日至今是否与武汉地区人员有过接触 |
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1月10日至今是否过接触新型肺炎确诊或疑似病例 |
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1月10日至今是否去过南阳、信阳、驻马店三地区 |
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年级、处室主任签字 |
签名： 日期： 年 月 日 |
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审批结果 |
签名： 日期： 年 月 日 |
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假期疫情防控封校期间人员入校登记表.doc
假期疫情防控封校期间入校申请表.docx